【看·法】死因不明，保险责任如何划分？ 作者：藏婷婷 崔云飞 发布时间：2024-12-13 15:54:01
在事故发生后
保险公司以事故不属于保单保险责任为由拒绝承保
是否真的就无需赔偿
【基本案情】
赵某驾驶投保车辆时突发身体不适，后经抢救无效死亡。公安机关出具情况说明，赵某系因自身潜在性疾病突发死亡。医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明死亡原因为心源性猝死，诊断依据为死后推断。
A公司作为投保人，为赵某所驾驶的车辆在B保险公司处投保《人身意外伤害保险》，合同内列明身故保险金、突发急性病身故或猝死保险金的受益人为被保险人的法定继承人，其余责任的保险金的受益人为被保险人本人。主险为意外身故保险金额50万元等。
另，该保险合同中第五条列明该保险责任分为基本责任和可选责任，可选责任选择了意外伤害医疗费用保险责任、意外伤害住院津贴保险责任，未选择突发急性病身故或猝死保险责任。第七条列明因猝死或突发急性病等原因造成被保险人身故的，保险人不承担给付保险金责任。事故发生后，保险公估人对事故进行调查核实出具调查报告，结论为赵某为个人身体原因突发疾病死亡，本次事故不属于保单保险责任。赵某法定继承人与B保险公司就保险赔偿事宜协商无果，诉至法院要求B保险公司赔偿保险金50万元。
【法院判决】
湖滨区法院经审理认为，A公司在被告B保险公司处投保的人身意外伤害保险，该合同系双方当事人真实意思表示,不违反法律法规禁止性规定，合法有效，双方均应遵照执行。
A公司在被告B保险公司处投保人身意外伤害保险时，在可选责任中未选择突发急性病身故或猝死保险责任。按照保险合同约定，猝死或突发急性病不属于B保险公司给付保险金责任的情形。本案赵某死亡系“心源性猝死”造成，依照一般人对于“意外事故”“意外伤害”的理解，应为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实为直接且单独的原因使身体受到的伤害”。故赵某的情形不属于承保事故。
保险条款中，将猝死或突发急性病作为不承担给付保险金责任的情形属于格式条款。虽以黑体标示客户详细阅读有关责任免除等内容，但该部分独立于保险条款，B保险公司应尽明确提示和说明的义务，并证明其在订立保险合同时向投保人送达了涉案保险条款，现有证据不足以证明。故对B保险公司辩称赵某因潜在性疾病引发心源性猝死的不予赔付的辩解主张不予采纳。
赵某的死亡系由非承保事故或免责事由造成难以确定，结合投保情况、事故情况等综合因素，对于赵某继承人要求B保险公司赔偿50万元的主张，判决酌定支持25万元。判决后，双方均不服，提起上诉。二审法院维持原判。
【法官说法】
民事活动要遵循公平公正的原则，当被保险人的损失系由承保事故还是非承保事故、免责事由所造成难以确定时，应当衡量各方当事人的利益，综合作出判定。本案中，赵某的死亡为心源性猝死，诊断依据为死后推断。关于赵某的死因尚不明确，根据举证责任的分配仍然无法明确区分，属于致损原因不明。是否属于承保事故，是否存在免责事由均存在争议难以确定，如果判决B保险公司承担全部理赔责任，显失公平。综合案件的实际情况和保险的诚实信用原则、比例原则，酌定按照50%的比例进行赔付，既维护了保险市场秩序，又维护了当事人的合法权益，是深入践行社会主义核心价值观的具体体现和应有之为。
【法官提醒】
保险作为重要的风险管理工具，能够在投保人需要的时候为其本人及家庭增设一道保护屏障，将风险值尽可能的降低。保险公司往往为了方便，提高工作效率，提前制作格式条款，其中会存在一些对自身有利的减责、免责条款，以便事故发生后减轻或者免除己方责任。对此，保险公司应严格履行核保责任，审慎承保。涉及到减责或者免责条款时，应及时、全面、详尽履行提示和说明义务。同时，投保人要增强法律意识，在投保时要仔细阅读保险合同内容，更加有力保护自己的合法权益不受损害。
【法条链接】
《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《中华人民共和国保险法》第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》（2020修正）第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
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